Les cancers thoraciques se définissent comme toute tumeur maligne se développant au sein des bronches et des poumons, de la plèvre (l’enveloppe des poumons) et du médiastin ; ce dernier étant composé entre autre des ganglions lymphatiques et du thymus. Ces tumeurs, et particulièrement les cancers du poumon, occupent une place prépondérante au sein du GHdC. Ils sont en effet l'objet d'une prise en charge largement pluridisciplinaire, médicale et paramédicale, et sont discutés de façon hebdomadaire dans le cadre de la concertation multidisciplinaire d'oncologie thoracique (CMO). Cette dernière s’inscrit dans le cadre de la clinique d’oncologie thoracique. Une infirmière coordinatrice (CSO) organise le trajet de soin du patient et fait le lien entre celui-ci, son médecin généraliste et les différents médecins spécialistes gravitant autour de la question: anatomopathologistes, chirurgiens, médecine nucléaire, oncologues, pneumologues, radiologues, radiothérapeutes,....
D’importants efforts sont produits dans notre institution pour offrir aux patients tous les progrès engrangés dans la lutte contre ce cancer. Que ce soit dans le domaine de l’imagerie médicale, des outils diagnostics, de la génétique des cancers, des techniques chirurgicales, de la radiothérapie ainsi que des molécules anti cancéreuses. De plus, nous participons activement, via notre département de recherche clinique, à l’élaboration des traitements de demain, et par ce biais, proposer aux patients de nouveaux traitements innovants et prometteurs.
Nous sommes également attentifs à leur offrir toute l’attention que mérite leur santé mentale, mise à rude épreuve, grâce à une équipe d’onco-psychologues. Des assistantes sociales veillent aussi à apporter une aide face aux difficultés matérielles que peuvent engendrer un diagnostic de cancer et son traitement.
Ils représentent la toute grande majorité des cancers thoraciques et sont malheureusement la première cause de mortalité par cancer. Nous en distinguons deux grands groupes, les cancers dits "non à petites cellules" pour environ 90% d'entre eux et les cancers "à petites cellules" pour les autres 10%. Ces derniers seront discutés dans un chapitre ultérieur.
Les facteurs de risque de ce cancer « tueur » sont bien connus. Le premier d'entre eux est bien entendu le tabac qui augmente de dix fois ce risque. Notons que le cannabis est lui aussi un cancérogène incriminé. D'autres facteurs environnementaux ont également un impact sur les risques de cancer du poumon. L'exposition professionnelle à la radioactivité ou à des inhalations de substances cancérogènes (hydrocarbures, poussières de métaux comme le nickel ou le cadmium, poussières d’amiantes, etc.). Des facteurs environnementaux comme le gaz radon, l’amiante ou la pollution atmosphérique automobile et industrielle. Des antécédents médicaux tels l’anthracosilicose (maladie des mineurs), la tuberculose, une radiothérapie thoracique, le vieillissement ainsi qu’une histoire familiale de cancer pulmonaire sont des facteurs de risque supplémentaires.
La prévention est la première ligne de lutte contre le cancer. L’éviction des cancérogènes est incontestablement la première mesure à prendre. Sans grande surprise c’est au tabac qu’il faut s’attaquer en priorité. En regard du grand nombre de personnes dépendantes au tabac et des grandes difficultés qu'elles rencontrent pour s'en sevrer, Il s'agit d'un problème de santé publique majeur. Une consultation de tabacologie (aide et soutien au sevrage du tabac) est accessible au sein du GHdC, elle est ouverte à toute personne souffrant d’une addiction au tabac et bien sûr aux patients désireux d’arrêter de fumer. NB : prise de rendez-vous au 071/10 27 00 ou 05.
Le diagnostic d’un cancer du poumon à un stade précoce, c'est-à-dire à un stade potentiellement guérissable, est un autre challenge de santé publique. Comme la plupart des cancers, le cancer du poumon évolue sans se manifester au début de son développement. La clé du succès réside donc dans un outil de dépistage. Des études récentes ont démontré que la réalisation de scanners des poumons chez des personnes à haut risque de cancer pulmonaire (consommation moyenne d’un paquet de tabac par jour depuis 20 ans ou plus) permettait de réduire la mortalité par cancer du poumon en augmentant le nombre de diagnostic de stade précoce. Une autre approche consisterait à rechercher dans une prise de sang de dépistage la présence d'ADN tumoral (composant chimique des chromosomes). Cette procédure est encore actuellement expérimentale.
La première démarche est la mise en évidence d'une tumeur pulmonaire par un examen d'imagerie médicale. Une radiographie ou un scanner du thorax réalisés dans un contexte de plaintes respiratoires, telles que la toux, un essoufflement, des expectorations sanguinolentes,… Ou de découverte fortuite lors d'un examen pratiqué pour une toute autre raison comme un bilan préopératoire par exemple. L'étape suivante est la clé du diagnostic, il s'agit d'obtenir un prélèvement de la tumeur pour l’analyse. Une première lecture microscopique (analyse histologique) nous précisera la nature cancéreuse, ou non, de la tumeur ainsi que son type et sous type de cancer. Rappelons que nous décrivons deux grandes familles de cancer pulmonaire ; les cancers à petites cellules, ou anaplasiques, et les cancers non à petites cellules. Ces derniers se subdivisent en trois grands sous type: les adénocarcinomes, les épithélioma epidermoides et les carcinomes indifférenciés (NOS). La seconde lecture est génétique, celle-ci permet dans certains cas d'identifier des mutations conduisant au développement du cancer (EGFR et ALK par exemple) et de prescrire une thérapie ciblée (anti EGFR et anti ALK respectivement pour l’exemple ci-dessus) qui va bloquer les effets de cette mutation et offrir une réponse anti cancéreuse. Pour obtenir ce prélèvement, plusieurs techniques sont disponibles. La fibroscopie bronchique, l'échographie endobronchique (EBUS) et la ponction thoracique guidée par le scanner. Notre partenaire au GHdC pour ces analyses est l'Institut de Pathologie & Génétique, celui-ci est localisé sur le techno pôle de Gosselies.
Une fois le diagnostic de cancer obtenu il reste à préciser le stade de la maladie, ou en d'autres mots qu'elle est son étendue? Y a-t-il une atteinte des organes voisins ? Des ganglions? Y a-t-il des métastases? La détermination de ce stade est primordiale pour l’élaboration du plan de traitement. C'est de nouveau l'imagerie médicale, comprenant un PET-scanner du corps entier et un scanner ou une résonance magnétique du cerveau, qui nous permettra de définir le stade.
La cancérologie moderne adopte de plus en plus le profil d'une médecine personnalisée. C'est à dire que le choix du traitement sera taillé sur mesure en fonction de chaque individu, tenant compte du type et du sous type de cancer, de sa génétique, de son stade ; ainsi que des caractéristiques propres à la personne comme l’âge, l’état général, les antécédents,...
Celle-ci est indiquée dans les stades précoces de cancer pulmonaire, c'est-à-dire une tumeur de volume limité, sans gros envahissement ganglionnaire ni métastases.
D'énorme progrès ont été réalisés dans le traitement chirurgical du cancer du poumon. Avec d’une part, le développement de la revalidation respiratoire permettant au patient d'être bien préparé à vivre avec la perte d'un lobe pulmonaire ou d'un poumon entier.
D'autre part les techniques chirurgicales ont largement évoluées. Actuellement dans la plupart des cas, le chirurgien peut réséquer le lobe du poumon touché par le cancer (lobectomie) sans ouvrir la cage thoracique grâce à la technique de la thoracoscopie vidéo assistée (VATS). Ce type d'intervention est bien moins lourd pour le patient avec un séjour aux soins intensifs de courte durée, un temps de séjour hospitalier également réduit, moins de complications post opératoire et moins de souffrances immédiates et à long terme.
Par ailleurs, la radiofréquence est une nouvelle approche chirurgicale pour le traitement de petites tumeurs chez des patients dit "inopérables" en raison de leurs mauvais états de santé par exemple. Cette technique consiste à introduire une sonde au sein de la tumeur et de brûler celle-ci à l'aide microondes.
Nous retenons quatre indications principales à la radiothérapie dans le cancer du poumon.
Premièrement, dans les stades avancés, inopérables mais sans métastases. Dans cette situation la radiothérapie est souvent combinée à la chimiothérapie. Deuxièmement, à l’instar de la radiofréquence, dans des cas de cancer du poumon de stade précoce mais chez des personnes qui ne sont pas en état de subir une intervention chirurgicale.
Troisièmement, pour le traitement spécifique des métastases localisées dans le cerveau.
Quatrièmement, la radiothérapie peut être prescrite pour soulager une métastase douloureuse.
La radiothérapie permet de détruire les cellules cancéreuses en envoyant des rayons à haute énergie sur les foyers cancéreux. Cette technologie a beaucoup évolué durant cette dernière décennie en améliorant considérablement la conformation du faisceau de rayons. Celle-ci permet d'administrer d'une part, la dose idéale de rayons sur toute la tumeur, et d'autre part de réduire au minimum la dose de rayons sur les zones saines et ainsi réduire les brûlures immédiates et les séquelles à terme.
Nous regrouperons sous cette appellation tout médicament ayant des propriétés anticancéreuses. Les chimiothérapies conventionnelles sont des molécules qui en s'attaquant directement à l'ADN vont détruire les cellules en prolifération, c'est à dire les cellules cancéreuses qui sont notre objectif. Mais également des cellules normales, ce qui va entrainer des effets indésirables tel que la fatigue, les nausées et vomissements, la chute des globules blancs et les risques de fièvre (neutropénie fébrile), des aphtes, la perte des cheveux (alopécie),... Les thérapies ciblées et les agents biologiques sont des molécules qui vont inhiber une fonction tumorale spécifique d'un cancer donné, ou asphyxier les métastases en détruisant les vaisseaux sanguins qui les nourrissent (angiogenèse), ou encore activer le système immunitaire pour qu'il détruise les cellules tumorales.
Ces traitements peuvent être prescrits dans quatre indications différentes.
Premièrement, comme traitement neoadjuvant, c'est à dire avant un traitement chirurgical ou une radiothérapie. L'objectif de cette chimiothérapie est de réduire le volume tumoral pour rendre le cancer opérable ou pour faciliter la radiothérapie. Un second objectif est de réduire les risques de rechute sous forme de métastases.
Deuxièmement, en situation adjuvante, c'est à dire après un traitement chirurgical. L'objectif est alors de réduire les risques de rechute d'un cancer du poumon opéré mais qui présente des facteurs de mauvais pronostics tel qu’une tumeur de grosse taille ou un envahissement des ganglions par exemple.
Troisièmement, en association avec la radiothérapie. Dans le cadre d'un cancer du poumon avancé, inopérable mais sans métastases, nous pouvons proposer un traitement radical grâce à la radiothérapie. En y associant la chimiothérapie dans une action synergique, nous augmentons le taux de succès thérapeutique.
Quatrièmement, dans les stades avancés ou métastatiques et donc non guérissables. Dans cette indication la chimiothérapie à comme ambition de mettre le cancer en rémission avec le double objectif d'augmenter d'une part, l'espérance de vie et d'autre part, d'améliorer la qualité de vie.
Des avancées successives, résultats de la recherche fondamentale et de la recherche clinique, permettent aux nouveaux traitements de chimiothérapie de tendre vers une meilleure réponse anti tumorale tout en réduisant leurs toxicités. Les agents de chimiothérapies de nouvelle génération sont aujourd'hui devenus des traitements standards. Des thérapies ciblées ou des agents biologiques viennent également enrichir notre arsenal thérapeutique, offrant des possibilités de traitement supplémentaires et des améliorations de la réponse anti tumorale. Par ailleurs nous avons au sein de notre département une unité de recherche clinique très active dans le développement de nouvelles thérapies anti cancéreuses dans le domaine des cancers pulmonaires. Ce qui nous permet d'offrir aux patients des nouveaux traitements prometteurs, de nouveaux espoirs et de participer à l'élaboration de la cancérologie de demain.
Cette forme singulière représente environ 10% des cancers bronchiques. Elle est essentiellement favorisée par le tabagisme. Cette maladie a par ailleurs une grande propension à disséminer rapidement par voie sanguine et lymphatique, y compris dans les stades localisés. Le développement de métastases en est dès lors très fréquent. La chimiothérapie systémique sera donc le socle du traitement, d’autant plus que ce type de cellules cancéreuses est généralement très sensible aux chimiothérapies. D’autre part dans les stades localisés elle pourra être associée à la radiothérapie pour offrir le meilleur contrôle tumoral possible. Une autre particularité de ce cancer, en raison de sa propension à essaimer, est un risque élevé de développer des métastases cérébrales. La chimiothérapie pénétrant moins bien le cerveau que les autres parties du corps, il est indiqué de pratiquer une radiothérapie préventive sur le cerveau une fois que l'on a obtenu une rémission du cancer. Celle-ci permettra de réduire de façon significative le taux de rechute sous forme de métastases cérébrales et d'améliorer la survie des patients.
Le mésothéliome est un cancer de la plèvre, c'est à dire l'enveloppe des poumons. Le principal facteur de risque est une exposition prolongée à l'amiante. Dans nos contrées cette exposition est le plus souvent d'origine professionnelle. Les personnes qui en souffrent peuvent d'ailleurs bénéficier d'une indemnité du fond de maladies professionnelles (FMP) pour autant qu'ils aient été exposés à l'amiante dans le cadre de leur travail.
Dans les stades précoces et chez des patients relativement jeunes et en très bon état général, nous pouvons envisager un traitement curatif en combinant une intervention chirurgicale relativement lourde (pleuro-pneumectomie), de la chimiothérapie et de la radiothérapie sur les plaies chirurgicales. Dans les autres cas de figure, nous pourrons soigner, mais non guérir, ce cancer à l'aide de la chimiothérapie avec le double objectif d'augmenter l'espérance de vie et d'améliorer la qualité de vie.
Une des principales complications de ce cancer est la formation de liquide dans la plèvre (épanchement pleural, figure 14) avec comme conséquence une compression du poumon et une sensation d'essoufflement. Nous pouvons soulager le patient en asséchant la plèvre par une petite intervention chirurgicale (thoracoscopie) au cours de laquelle on va pulvériser du talc dans la plèvre.
Différentes autres tumeurs peuvent être également rencontrées dans le thorax. Nous pouvons citer les tumeurs carcinoïdes, les tumeurs du thymus ou thymome, les tumeurs germinales et la grande famille des sarcomes. Dans la mesure du possible le traitement recommandé de ces tumeurs est chirurgical. Éventuellement pour certaines d'entre elles combiné à de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.
Par ailleurs des lymphomes (cancer des ganglions) peuvent être également localisés dans le médiastin. Ils seront pris en charge par nos confrères hématologues. Leurs traitements est quant à eux de type chimiothérapie.
| Date | Tous les lundi à 17h30 (site Saint Joseph) |
| Lieu | Site Saint Joseph: salle de réunion du service de radiothérapie |
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