Myélome

Qu’est ce que le myélome ?

Ces cellules, qui font partie des globules blancs, ont pour fonction normale de fabriquer les anticorps (immunoglobulines) nécessaires aux défenses antiinfectieuses. Les immunoglobulines ont une structure symétrique composée de 2 chaînes longues ou lourdes et de 2 chaînes courtes ou légères. Chaque catégorie est désignée d’une lettre majuscule (IgA, IgD, IgE, IgG et IgM) en fonction du type de chaîne lourde (A, D, E, G ou M). Les chaînes légères sont de 2 type: kappa (κ) et lambda (λ) ,une immunoglobuline peut être nommée en fonction de la classe à laquelle appartiennent ses chaînes lourdes et légères (par ex. IgAλ). Dans l’organisme normal, il existe un large éventail d’immunoglobulines capables de nous défendre contre tous les agresseurs déjà rencontrés.

La moelle osseuse est la substance « spongieuse » que l’on retrouve au cœur des principaux os du corps, trois types de cellules sanguines y sont produits :

Les globules rouges : sont remplis d’hémoglobine qui transporte l’oxygène.

Les plaquettes sanguines: s’agglutinent en cas de saignement et participent à la formation du caillot qui va stopper le saignement en cours.

Les globules blancs : ont une fonction de défense de l’organisme contre les corps étrangers et les microbes jouent un rôle important dans le fonctionnement de votre système immunitaire. Les neutrophiles nous défendent surtout contre les bactéries et les lymphocytes contre les virus. Les lymphocytes B, après avoir rencontré un intrus (appelé antigène) se transforment en plasmocytes.

Que se passe-t-il chez un patient atteint d’un myélome ?

En cas de myélome, un type de plasmocyte croît de manière incontrôlée, toutes les cellules qui en découlent forment un clone de cellules identiques, immortelles qui produisent une même immunoglobuline anormale appelée protéine monoclonale (M) ou paraprotéine et dès lors deux choses surviennent :

  • Un trop grand nombre de plasmocytes (>10%) de la moelle osseuse (chez les personnes saines, ils représentent 2 à 3% des cellules de la moelle osseuse). Ils peuvent «étouffer la production » d’autres types de cellules telles que les globules rouges et les plaquettes.
  • Une grande quantité d’immunoglobuline anormale (appelée M-Protein pour Monoclonal) avec disparition des immunoglobulines normales.

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Les plasmocytes anormaux peuvent également perturber le mécanisme du renouvellement osseux : ils stimulent les cellules chargées de la destruction de l'os (les ostéoclastes) et freinent l'activité des cellules responsables de la fabrication de l'os nouveau (les ostéoblastes). Cela entraîne une fragilisation progressive des os, avec des lacunes visibles sur les radios et un risque accru de fractures. Les atteintes osseuses sont donc très fréquentes dans le myélome.

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Quels sont les symptômes du myélome?

Le stade précoce du myélome ne présente souvent aucun symptôme. En présence de symptômes ceux-ci peuvent être vagues et ressembler aux symptômes d’autres maladies. Les symptômes les plus courants peuvent être :

  • les douleurs osseuses (telle une fracture) : les lésions ostéolytiques affaiblissent les os, entraînant des fractures ou l’écrasement d’une vertèbre. Près de 70 % des patients atteints d’un myélome consultent un médecin en raison d’une douleur, tous les os peuvent être atteints.
  • la fatigue/faiblesse/pâleur : le nombre croissant de cellules myélomateuses peut ralentir la production de globules rouges dans la moelle osseuse, menant ainsi à l’anémie. Une grande quantité de protéines anormales rend le sang moins fluide ; ce que l’on appelle l’hyperviscosité sanguine.
  • les infections récurrentes et sévères : à cause de la baisse de production de certains globules blancs des immunoglobulines normales.
  • Perte de poids et d’appétit: la dégradation osseuse libère une quantité excessive de calcium dans le sang (hypercalcémie). L’hypercalcémie est accompagnée de divers symptômes dont la perte d’appétit, la fatigue, la faiblesse musculaire, l’agitation, la difficulté de concentration, la confusion, la constipation, l’augmentation de la soif, les mictions plus fréquentes, les nausées et les vomissements.
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Le myélome est-il fréquent?

Le myélome multiple est le deuxième cancer du sang le plus répandu, après le lymphome non hodgkinien, et représente environ 1 % de tous les cancers. L’incidence en Wallonie est de 5 nouveaux patients par tranche de 100.000 habitants soit environ 700 personnes annuellement. Sa prévalence (c’est-à-dire, le nombre de cas rapportés à un moment particulier) varie selon le sexe, l’âge ou la race. Le myélome multiple affecte plus d’hommes que de femmes et se diagnostique plus fréquemment à un âge avancé (entre 60 et 75 ans) et touche deux fois plus la population noire que la population blanche.​

Quelle est la cause du myélome ?

​​À ce jour, aucune cause n’a été identifiée pour le myélome. La recherche suggère un lien potentiel avec le déclin du système immunitaire, certaines professions, l’exposition à certains produits chimiques ou l’exposition aux rayonnements ionisants. Il n’existe cependant aucun lien concluant et, dans la plupart des cas, le myélome multiple apparaît chez des personnes qui ne présentent aucun facteur de risque. Le myélome multiple pourrait être le résultat de plusieurs facteurs agissant simultanément. Même si il y a présence de changements génétiques dans les cellules myélomateuses, il n’existe aucune preuve à l’heure actuelle pour dire que le myélome est une maladie héréditaire, son apparition chez plus d’un membre au sein d’une même famille est rare mais possible (une étude génétique est en cours sur plus de 200 familles françaises et belges). Le myélome n’est ni contagieux ni transmissible.

Quels sont les tests pour le diagnostic?

Analyse sanguine

Le diagnostic du myélome multiple est souvent évoqué sur des examens réalisés à partir d’un prélèvement de sang. Le principal d’entre eux, appelé l’electrophorèse des protéines sériques, vise à analyser les protéines présentes dans le sang. L’examen permet de déterminer s’il existe une immunoglobuline monoclonale (formant un pic bien identifiable d’où le terme parfois utilisé de « pic monoclonal »). Des analyses complémentaires servent alors à déterminer de quelle immunoglobuline il s’agit précisément et à la quantifier. L’électrophorèse est également pratiquée sur les urines, une partie de l’immunoglobuline monoclonale y étant fréquemment détectable ; on l’appelle protéine de Bence-Jones ou chaînes légères. La prise de sang permet de déterminer le degré d’anémie de rechercher une thrombopénie, d’évaluer la fonction des reins et de mesurer le taux de calcium, paramètres nécessaires à votre prise en charge.

Analyse osseuse

Les radiographies des os peuvent montrer des changements de la structure osseuse et/ou la présence de trous (lésions ostéolytiques). On radiographie habituellement le crâne, la colonne vertébrale, les humérus, les côtes, le bassin et les fémurs. D’autres techniques d’imagerie peuvent être utilisées, comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (CT-SCAN) ou la tomographie par émission de positrons (PET-SCAN), elles sont plus sensibles que les radiographies standards, elles permettent en outre de constater d’éventuelles conséquences de la maladie sur d’autres organes telle la moelle épinière.

Les images suivantes montrent : à gauche en Résonance Magnétique Nucléaire les lésions myélomateuses apparaissent en blanc, une de celle-ci comprime la moelle épinière et à droite les mêmes lésions vues au CT Scanner où les lésions myélomateuses apparaissent comme des trous dans la vertèbre.

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Analyse de la moelle osseuse

Des échantillons de moelle osseuse doivent être prélevés pour déterminer le nombre de plasmocytes. IL existe deux techniques de prélèvement de la moelle osseuse. Dans les deux cas, la moelle est habituellement prélevée dans le bassin ou dans le sternum (par aspiration seulement).

  • Prélèvement de la moelle osseuse : une aiguille est utilisée pour prélever un échantillon du liquide de la moelle osseuse. En plus d’examiner l’échantillon au microscope, on peut procéder à l’étude de la cytogénétique des plasmocytes ce qui est un élément pronostique.
  • Biopsie de la moelle osseuse : une aiguille à biopsie est insérée dans un os et, grâce à un mouvement de rotation, un petit échantillon de tissu osseux est recueilli dans l’aiguille. La biopsie est réalisée en même temps que la ponction et en est complémentaire surtout si le liquide de ponction n’est pas représentatif.
  • Biopsie d’un os telle une vertèbre : effectuée si l’analyse de la moelle osseuse ne permet pas le diagnostic.

Classification et les stades du myélome

​Le myélome est classifié selon les résultats des tests de diagnostic ; un stade est attribué, il correspond à l’étendue de la maladie. La détermination du stade et la classification sont utiles pour déterminer les options thérapeutiques.

Paraprotéine monoclonale de signification indéterminée (MGUS)

Il s’agit d’une faible concentration d’une immunoglobuline anormale avec moins de 10% de plasmocytes dans la moelle et sans aucun symptome et/ou dommage organique qui peut lui être attribué. Il s’agit d’une situation fréquente d’autant que l’on est âgé (3% chez les plus de 70 ans). C’est un état prérequis à l’apparition d’un myélome mais non obligatoire : le risque d’évoluer vers un véritable myélome est estimé à 1% par an surtout si le taux de la paraprotéine est > à 15 g/l ou qu’il s’agit d’une IgA. Cette anomalie biologique doit donc être surveillée dans le temps.

Plasmocytome isolé

Situation rare d’une lésion osseuse unique sans évidence d’anomalie de la moêlle osseuse, elle se traite différemment souvent par radiothérapie.

Myélome asymptomatique ou indolent

Ce diagnostic est posé s’il y a une paraprotéine dosée à plus de 30 g/l et/ou plus de 10 % des plasmocytes dans la moelle sans évidence de dommage organique : pas d’anémie, pas de lésion osseuse, pas d’hypercalcémie ou d’insuffisance rénale

En plus de la protéine anormale et des plasmocytes dans la moelle, il y a des dommages à différents organes comme les os et les reins.

Myélome actif ou symptomatique

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Le process de détermination du stade du myélome est essentiel pour mettre la mise en place d’un traitement efficace. Le système le plus utilisé est la classification de Durie et Salmon, qui distingue trois stades du myélome :

Le premier stade correspond à une maladie asymptomatique, avec un pic monoclonal peu élevé et l'absence de lésions osseuses. Les stades II et III se rapportent à la présence de symptômes biologiques (anémie, hypercalcémie) et d’un pic monoclonal élevé et/ou de lésions osseuses. Ces stades reflètent ou estiment la masse tumorale ou l’ampleur de la maladie.

Détermination du stade et recherche des facteurs pronostiques

  • Stade I : asymptomatique, faible masse tumorale
  • Stade II : intermédiaire
  • Stade III : actif, forte masse tumorale

Plus la masse tumorale est importante et plus la maladie peut être considérée comme évolutive et donc nécessitant d’être traitée. Mais d’autres facteurs de gravité entrent en ligne de compte.

C’est le cas en particulier du taux de β2-microglobuline. Produite par les plasmocytes, cette protéine est un marqueur de l’activité de la maladie. Plus son taux est élevé, plus le myélome présente un caractère évolutif.

L’existence d’anomalies acquises au cours de la maladie au niveau de certains chromosomes est aussi un facteur pronostique important. Le fonctionnement des reins est également un élément important. De nombreux médicaments utilisés pour traiter le myélome sont en effet éliminés par les reins. Si la fonction rénale est altérée, le traitement sera plus compliqué.

Le myélome est une maladie qui se soigne et qui réagit le plus souvent bien à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Le but du traitement sera d’obtenir la réponse la plus forte possible vis-à-vis de la maladie ce qui garantira la rémission la plus longue et l’allongement de la durée de vie. Mais, même si on observe la disparition complète de la maladie (disparition de la protéine anormale dans le sang et les urines, normalisation de l’examen de la moelle) le myélome peut réapparaitre ce que l’on appelle « rechute ».

Actuellement, les scientifiques considèrent que le myélome reste une maladie incurable et doit être considéré comme une maladie chronique avec des phases d’évolutions et de rémissions. Incontestablement, les progrès obtenus par les nouveaux médicaments et les nouvelles stratégies thérapeutiques permettent d’allonger les périodes de rémissions et la durée de vie des patients. Les autres buts des traitements sont de soulager durablement les douleurs et les autres signes de la maladie et de maintenir une bonne qualité de vie aussi longtemps que possible.

Il s’agit d’une forme synthétique d'une hormone qui est sécrétée par les glandes surrénales .Ils sont connu sous les noms prednisone, methylprednisolone (Medrol) ou dexaméthasone. Ils sont disponibles sous formes orale ou intraveineuse. En cas de myélome, ils sont quasi toujours associés aux autres traitements, ce sont de remarquables antidouleurs et constituent le traitement d’urgence de la maladie. Ces médicaments sont responsables de changements d’humeur avec nervosité et insomnie, de prise de poids avec gonflement du visage, d’irritation gastrique ; ils favorisent le diabète, l’hypertension artérielle, la perte musculaire et osseuse (ostéoporose) et les infections. Lors d’un traitement par corticoïdes, il faut limiter la prise de sel et de sucres, le prendre plutôt le matin et au moment d’un repas ; en cas de douleurs de l’estomac un traitement « antiacide » vous sera prescrit.

Il s’agit de médicaments administrés par voie orale ou intraveineuse pour tuer les cellules cancéreuses. La molécule la plus utilisée est le Melphalan (Alkéran) par voie orale depuis les années 1970 et par voie intraveineuse à forte dose en cas de greffe. La toxicité de ce traitement est surtout sanguine et lorsqu’utilisée par voie orale, elle, en général très bien supportée (peu de trouble de la digestion, pas de perte de cheveux). D’autres drogues de chimiothérapie peuvent être utilisées mais plus rarement : Endoxan, sels de Platine, Adriamycine et ses dérivés liposomiaux (Caelyx).

Une chimiothérapie à dose élevée, le Melphalan à haute dose, détruit plus de cellules du myélome que les traitements traditionnels mais au prix d’une perte prolongée de fonction de la moelle osseuse normale (appelée aplasie médullaire). Pour limiter celle-ci, on injecte au patient des cellules souches qui ont été récoltées préalablement.

Les traitements du myélome

Les « armes » à disposition

  • Cortisone – cortico(stéro)ïdes
  • Chimiothérapies classiques
  • Chimiothérapie à haute dose et transplantation de cellules souches hématopoïétiques (« l’autogreffe »)

Pratiquement, au cours du début du traitement du myélome, on stimule les cellules souches sanguines par 4 à 5 jours de facteur de croissance (Neupogen - Granocyte). On peut ensuite collecter ces cellules souches par cytaphérèse qui est un procédé de séparation des différentes cellules du sang pour ne garder que les cellules souches qui seront alors conservées jusqu’à leur utilisation. Une séance de cytaphérèse dure environ 4 heures et se pratique soit en externe ou lors d’une courte hospitalisation. Comme il s’agit des propres cellules du patient, on appelle le procédé de transplantation autogreffe et il n’y a pas de problèmes de compatibilité ni de recherche de donneur.

Après la première phase de traitement du myélome dite d’induction, qui permet de corriger les principaux symptômes de la maladie ; la chimiothérapie à haute dose avec l’autogreffe des cellules souches a pour but d’amplifier la réponse déjà obtenue et de tendre vers la disparition complète de la maladie. La chimiothérapie à haute dose est très toxique : infection, troubles digestifs tels perte totale d’appétit, aphtes et diarrhées, saignements, perte de cheveux. Pour limiter ces risques et les contrer cette procédure nécessite une hospitalisation en milieu stérile d’environ 3 semaines. L’administration du melphalan est rapide (1 heure) suivie 48 h plus tard de l’infusion des cellules souches par simple transfusion. La récupération d’une fabrication suffisante de cellules sanguines prend plus ou moins 15 jours.

Cette procédure est finalement peu dangereuse (1 à 2 % de décès) pour autant que l’on l’applique à des patients de moins de 65 – 70 ans et avec de bonnes fonctions cardiaques et pulmonaires. Plusieurs traitements intensifs peuvent être fait chez un même patient soit d’affilée si le résultat du premier traitement n’est pas suffisant (transplantation en tandem) soit lors d’une évolution ultérieure de la maladie.

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Les cellules transplantées proviennent d’une autre personne appelée donneur compatible. Ce donneur est soit issu de la famille (frère ou sœur exclusivement) il est alors appelé donneur familial ou ne pas être un membre de la famille appelé alors donneur non apparenté. Pour être donneur, il faut une bonne compatibilité tissulaire (ce qu’on appelle la compatibilité HLA).

Ce type de transplantation est associé à plus de risques : surtout d’infection et de ce qu’on appelle la réaction de la greffe contre l’hôte à savoir que les tissus du patient sont attaqués par les cellules immunitaires du donneur : cette réaction peut être mortelle. La préparation à cette greffe a surtout pour but de préparer le corps du receveur à tolérer les cellules transplantées, cette procédure est appelée mini transplantation allogénique.

Appelé anciennement Softénon lorsqu’il était utilisé comme somnifère et contre les nausées de la grossesse. Il a été abandonné après avoir été impliqué dans de très graves malformations des bébés : malformations des membres. Depuis 1998 il est reconnu comme efficace contre le myélome sans doute en contrecarrant la circulation nourricière des cellules myélomateuses (appelé effet antiangiogénique).

On considère aussi le thalidomide et ses dérivés comme » immunomodulateurs ». Il peut maintenant être utilisé chez les patients souffrant de myélome mais sous condition stricte à savoir la certitude de ne pas avoir de grossesse en cours de traitement (pour la femme bien sûr mais aussi pour l’homme qui doit certifier avoir des rapports sexuels protégés avec une femme en âge d’avoir des enfants). Un document légal doit être signé par le patient traité par thalidomide.

Transplantation allogénique 

Thalidomide

Le Thalidomide se présente sous forme de gélule de 50 mg, la dose est de 1 ou 2 gélules à prendre ensembles le soir. Ce traitement n’est pas disponible chez votre pharmacien et vous serra délivré à l’hôpital pour les raisons de sécurité évoquées avant.

Dérivé du Thalidomide, plus puissant, mais sans le risque de polynévrite. Il est potentiellement toxique pour le bébé et sa délivrance est soumise aux mêmes conditions que celles du thalidomide. Il est administré en gélules dosées de 5 à 25 mg par jour souvent 3 semaines sur 4 et en association avec la dexaméthasone.

  • de la somnolence, raison de sa prise le soir
  • une polynévrite à savoir la perte progressive de la sensibilité des pieds, cet état est peu réversible et nécessite l’arrêt de ce traitement.
  • un risque de thrombose (phlébite), raison de son association avec au moins de l’aspirine.

Revlimid (Lenalidomide)

Ses effets secondaires sont :

Dérivé aussi du thalidomide et du Revlimid, n’a pas le risque de polynévrite, est aussi potentiellement toxique pour le fœtus et est soumis aux mêmes conditions de délivrance que le Thalidomide et le Revlimid. Il est administré en gélules dosées 1 à 4 mg, il a la même toxicité que le Revlimid.

Appartient à une nouvelle classe de chimiothérapie appelée « inhibiteurs du protéasome », c'est-à-dire qu’il perturbe la commande des cellules malades ce qui entraine leur mort. Le Velcade est administré par injection intraveineuse rapide ou sous-cutanée, soit 2 fois par semaine 2 semaine sur 3, soit une fois par semaine pour les patients plus fragiles ou âgés.

  • toxicité sanguine avec risque d’infection
  • thrombose

Imnovid (Pomalidomide)

Velcade (Bortézomib)

Ses effets secondaires principaux sont :

Toute une série de nouveaux médicaments sont dans les phases ultimes de développement avant leur reconnaissance et mise à disposition de tous les patients, ils sont déjà utilisés en Belgique dans des études cliniques:

Le traitement dépendra de différents facteurs:

La maladie est dite inactive, pour les patients avec une paraprotéine de signification indéterminée (MGUS) ou un myélome asymptomatique (stade I). Ces états sont habituellement surveillés et ne sont traités qu’en cas d’évolution marquée surtout par l’accroissement du taux de la protéine anormale. Le risque de progression d’une MGUS vers un myélome est estimé est de 1 % par année. La surveillance est tous les 6 à 12 mois. En cas de myélome avéré, mais de stade I, ce risque est plus important, soit de 15 % par année et les contrôles doivent donc être plus rapprochés.

  • polynévrite avec surtout douleurs des jambes en plus de la perte de sensibilité, cette polynévrite justifie l’adaptation de la dose voire l’arrêt du traitement mais elle est réversible en quelques mois
  • baisse du taux de plaquettes mais souvent sans conséquence
  • thrombose veineuse justifiant une prévention spécifique : aspirine ou héparine
  • zona justifiant une prévention : aciclovir ou zovirax
  • diarrhée

Bendamustine

Associe deux molécules de chimiothérapie dont une proche du Melphalan S’administre par voie intraveineuse, souvent 2 jours de suite d’un cycle de 28 jours A une toxicité surtout sur les bonnes cellules sanguines : risque d’infection surtout, ne provoque pas de polynévrite ce qui en fait un gros avantage pour les patients souffrant déjà de ce problème.

A Venir (proche)

  • Carfizomib : dérivé du Velcade
  • Daratuzumab: anticorps monoclonal ciblant spécifiquement les cellules malades
  • Masatinib : inhibiteur enzymatique c.-à-d. bloqueur des réactions chimiques nécessaire au développement des cellules
  • inhibiteurs des histones déacétylase : Panobinostat, Vorinostat...

Les Plans de Traitement ou stratégies thérapeutiques

  • âge et état général du patient
  • stade ou classification et facteurs pronostiques de la maladie
  • les symptômes et éventuelles complications de la maladie

Faut il traiter tous les myélomes ? : Non en cas de maladie inactive

Actuellement, il n’existe aucune preuve estimant qu'un traitement soit bénéfique aux personnes atteintes de MGUS ou de myélome asymptomatique.

C’est le premier traitement proposé lors du diagnostic de myélome.

Traitement de première ligne

Patients jeunes (moins de 65 ans):

Leur traitement sera centré sur la chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches hématopoïétiques. Celle sera réalisée après un traitement d’induction qui permet de maitriser la maladie, d’en corriger les principaux symptômes et de récolter les cellules souches nécessaires.

Ce traitement d’induction s’étale, en général, sur 3 à 4 mois et est constitué souvent de 3 médicaments : association Velcade, Thalidomide et dexaméthasone (schéma VTD) ou l’association Endoxan, Thalidomide et Dexaméthasone ; l’association Velcade, Revlimid et Dexamethasone (schéma VRD) est à l’étude actuellement. Cette phase de traitement est ambulatoire.

S’en suit la chimiothérapie à haute dose et l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques qui nécessite une hospitalisation d’environ 3 semaines.

Pour renforcer l’efficacité du traitement intensif le patient peut recevoir encore 2 cycles du traitement d’induction après la greffe (6 à 8 semaines de traitement)

Pour limiter le risque de rechute ultérieure, un traitement de maintenance par Thalidomide ou Revlimid ont fait la preuve de leur utilité mais leur tolérance pose problème ; ils ne sont donc pas appliqués en dehors d’études cliniques.

Si la maladie ne répond pas bien à ce plan de traitement ou que le myélome a des caractéristiques biologiques péjoratives, il peut être proposé ensuite une transplantation de cellules souches allogéniques.

Patients âgés (plus de 65 ans):

Ils seront traités par l’association de 3 médicaments, soit le schéma MPV ou VMP qui comprend le Melphalan, la Prednisone et le Velcade, soit le schéma MPTHal qui associe Melphalan, Prednisone et Thalidomide. L’association du Revlimid avec la Dexaméthasone pourrait remplacer ces schémas.

Ces schémas s’appliquent par cycles de 6 semaines souvent étalés sur 12 à 18 mois.

Seront prescrits en cas de réponse insatisfaisante au traitement de première ligne ou en cas de rechute. En cas de rechute, si celle-ci survient plus d’un an après l’arrêt du premier traitement, celui-ci peut être repris. Sinon on utilise des médicaments non utilisés lors de la première ligne : association Revlilmid – Dexaméthasone, Thalidomide – Dexaméthasone, Velcade avec ou sans dexaméthasone, bendamustine…

Traitements de seconde ligne

Ces plans de traitement sont les recommandations scientifiques mais leur application doit tenir compte des conditions de remboursement qui sont souvent en retard par rapport à ce qui est recommandé scientifiquement; par exemple le revlimid ne peut pas être utilisé en première ligne, la bendamustine ne peut être utilisée qu’en première ligne pour un patient souffrant déjà de polynévrite, Heureusement des programmes d’usage compassionnel permettent d’utiliser les médicaments souhaités hors critères de remboursement, c’est par le biais d’un accord entre les firmes pharmaceutiques et les hématologues regroupés au sein de la Société belge d’hématologie (BHS).

Si des progrès sont réalisés dans le traitement du myélome, c’est grâce aux études cliniques. Celles-ci ont confirmé l’efficacité de nouveaux médicaments et de nouvelles combinaisons.

Les études cliniques

Ces études sont organisées par les firmes pharmaceutiques qui souhaitent valider leur recherche ou par des groupes de médecins appelés groupes coopérateurs tel l’Intergroupe Francophone du Myélome (IFM). Ceux ci comparent, sur une grande série de patients et dans plusieurs centres, le traitement de référence actuel avec une nouvelle stratégie ; si la nouvelle stratégie montre plus d’efficacité elle devient le nouveau traitement de référence.

Vous pouvez retirer un avantage direct de ces études en recevant un nouveau médicament prometteur.

Toutes ces études sont strictement encadrées par les lois, elles sont contrôlées par les comités d’éthique. Votre participation à ces études est volontaire et réversible.

Ce sont des traitements associés aux traitements spécifiques du myélome qui permettent de combattre les symptômes et les complications de la maladie.

La maladie se développe dans la moelle osseuse et les plasmocytes anormaux peuvent abimer l’os, le rendant plus fragile et responsable de l’excès de calcium dans le sang. Pour combattre les conséquences osseuses du myélome, plusieurs solutions existent :

Ces médicaments empêchent la résorption osseuse qui est plus forte en cas de myélome. Les plus actifs sont ceux utilisés par voie veineuse (Aredia ou Pamidronate = perfusion de 2 heures – Zométa = perfusion de 15 min). Les études ont montrés qu’ils réduisent les « événements osseux «  mais aussi augmentent la durée de vie des patients traités. On les administre en urgence pour traiter l’hypercalcémie puis mensuellement pendant la phase active du traitement du myélome mais on peut les prescrire plus longtemps.

Traitements annexes

Traitement des os

Traitement local de l’os malade:
La radiothérapie qui détruit les cellules cancéreuses est très efficace pour traiter la douleur La chirurgie orthopédique est très utile pour stabiliser une fracture pathologique et protéger la moelle épinière en cas de tassement vertébral La radiologie interventionnelle, peut corriger un tassement vertébral en injectant par voie percutanée du ciment consolidateur dans la vertèbre (techniques de vertébroplastie ou cyphoplastie).

Traitement général de l’os malade: les biphosphonates (Aredia, pamidronate, Zometa, Bonefos)
Le principal risque des biphosphonates est l’ostéonécrose de la mâchoire, c'est-à-dire une destruction progressive d’un morceau de mâchoire qui entraine un suintement permanent et une perte de fonction de la mâchoire avec difficulté de s’alimenter. Pour limiter ce risque, un bilan dentaire et les soins en rapport sont nécessaires avant de commencer ce traitement. En cours de traitement, votre dentiste doit être prévenu et les extractions dentaires doivent être évitées.

Les lésions osseuses sont responsables de douleurs : tous les traitements antidouleur, y compris les dérivés de la morphine, vous sont permis et il ne faut pas hésiter à y recourir pour vous soulager. Par contre, il faut être très prudent avec les anti-inflammatoires qui peuvent aggraver le mauvais fonctionnement des reins. Si vous hésitez, demandez conseil.

L’anémie est un symptôme fréquent du myélome. Elle se manifeste par de la fatigue, de l’essoufflement à l’effort et de la pâleur. Pour la traiter, des transfusions sanguines sont utiles et on vous prescrira volontiers de l’Erythropoïétine (EPO) appelée Aranesp, Eprex ou Néorecormon. Ces médicaments sont très bien supportés mais il faut éviter d’en prendre trop : ils vous permettront d’atteindre un taux d’hémoglobine de 12 gr/l mais pas plus sous peine d’augmenter le risque de thrombose.

Soutien de la fonction normale de la moelle osseuse

Le manque de plaquettes avec saignement se traite par des transfusions de plaquettes et de l’Exacyl.

Le manque de globules blancs se traite par des facteurs de croissance appelés Neupogen, Neulasta ou Granocyte. Ils peuvent être responsables de douleurs osseuses.

Le myélome est responsable d’infections qui peuvent être sévères principalement par la mauvaise production des bonnes immunoglobulines. Les traitements aggravent cet état d’immunodépression. C’est pour ces raisons que vos médecins insisteront pour que vous consultiez rapidement en cas de température qui est un des symptomes principal d’infection.

Prévention des infections

Pour limiter ce risque, vous pouvez recevoir :

Pendant la phase active de votre traitement, il y a un risque majoré de thrombose surtout veineuse qui se marque habituellement par le gonflement douloureux d’une jambe. Pour prévenir ce risque une prévention par une petite dose d’aspirine par une injection sous cutanée d’héparine (Clexane, Fraxiparine, Innohep,..) vous sera prescrite.

Vous serez vus régulièrement et pourrez décrire des symptomes qui vous inquiètent ; n’hésitez pas à insister sur certains qui peuvent sembler anodins tels la perte progressive de la sensibilité de pieds ou des mains qui traduisent le début de la polynévrite et qui justifiera l’adaptation de votre traitement.

  • des immunoglobulines polyvalentes (qui remplacent celles que vous ne fabriquez plus), soit par perfusion intraveineuse, soit par voie sous cutanée.
  • des antibiotiques « préventifs » tel l’amoxiciline ou le Bactrim pour prévenir certaines formes de pneumonies
  • des antiviraux pour prévenir le zona ou la varicelle (même si vous l’avez fait, vous pouvez la refaire !)
  • des vaccins notamment ceux de la grippe saisonnière et de la pneumonie à pneumocoque
  • les facteurs de croissances des globules blancs en cas de manque de ces cellules.

Prévention des thromboses

A fournir

Votre suivi

En cours de traitement

Vous serez vus régulièrement et pourrez décrire des symptomes qui vous inquiètent ; n’hésitez pas à insister sur certains qui peuvent sembler anodins tels la perte progressive de la sensibilité de pieds ou des mains qui traduisent le début de la polynévrite et qui justifiera l’adaptation de votre traitement.

En dehors de contacts avec vos soignants, vous devez prévenir absolument et rapidement en cas de température ou de saignement, des mesures urgentes de traitement s’imposent à vous.

A la fin du traitement

On refait le bilan basé sur la recherche de la protéine anormale dans le sang et les urines, l’analyse de la moelle osseuse, l’examen en résonance magnétique des os, éventuellement un Pet Scan. Ces examens définiront l’importance de la rémission qui peut être complète. Plus la rémission est complète plus elle sera longue voire définitive.

Après le traitement

Votre médecin définira un rythme de suivi selon votre situation personnelle, celui-ci sera surtout basé sur des analyses sanguines et urinaires, mais il important que vous le consultiez en dehors des visites programmées pour des symptômes qui vous inquiètent surtout la température et des douleurs.

Pour vous aider

En plus de votre équipe soignante, vous pouvez obtenir de l’aide de différentes structures :

  • votre mutuelle
  • les associations de patients, il en existe un spécifique pour les patients belges : le MYMU
  • la fondation contre le cancer
  • les associations de médecins tel l’Intergroupe Francophone du Myélome qui vous propose un site internet d’information : www.myelome-patients.info