Les cancers du sein familiaux

Le cancer du sein est une maladie fréquente. Avec environ 10.000 nouveaux cas de cancer du sein par an dans notre pays, ce cancer se place en tête de toutes les pathologies tumorales en terme de fréquence [1]. La présence d’une histoire familiale de cancer du sein et/ou de l’ovaire en est le facteur de risque le plus important [2].

Génétique ou environnement ?

Surtout génétique. En effet, les membres d'une même famille partagent certes souvent le même environnement, mais des études réalisées chez des jumeaux monozygotes et dizygotes ont montré que pour le cancer du sein, c'est surtout l'hérédité qui compte [3]. Il ne faut cependant pas perdre de vue qu'étant donné la fréquence du cancer du sein, il peut y avoir plusieurs cas dans une même famille par le simple fait du hasard! 

L'hérédité augmente le risque, mais de combien ?

En résumé, on peut dire que le fait d'avoir une apparentée au premier degré atteinte d'un cancer du sein augmente d'environ 2,1 fois le risque de développer soi-même un cancer du sein. Si on a une apparentée au premier degré atteinte d'un cancer de l'ovaire, le risque de développer un cancer du sein est environ 1,6 fois plus élevé que pour une femme de la population générale [4]. 

Le risque dépend-il de l'âge de survenue du cancer dans la famille ?

Oui. Au plus une femme était jeune au moment du diagnostic de son cancer du sein, au plus ses apparentées au 1er degré ont de risque de développer elles-mêmes un cancer du sein [5].

Est-ce que le risque augmente avec le nombre de cas de cancer dans la famille ?

En effet. Les risques relatifs d'une femme apparentée au premier degré d'une, deux ou trois femmes atteintes d’un cancer du sein, sont respectivement de 1.8, 2.9  et 3.9 [4].

Quels sont les gènes impliqués ?

20 à 30% des cancers du sein dus à une prédisposition génétique sont liés à une mutation sur les gènes BRCA1et BRCA2. Lorsqu'une femme est porteuse d'une mutation sur l'un de ces deux gènes, elle a un risque de développer un cancer du sein au cours de la vie qui est de 70% pour BRCA1et 50% pour BRCA2. Elle a aussi respectivement 50 et 20% de risque de développer un cancer de l'ovaire. Il existe d'autres gènes de prédisposition au cancer du sein dits "majeurs", qui, comme BRCA1et BRCA2, donnent un risque élevé de cancer du sein, mais sont rarement mutés. Tous n'ont pas encore été identifiés. Il est difficile de rechercher des mutations sur ces gènes par les techniques traditionnelles de séquençage, car il faut analyser chaque gène individuellement.

Il existe également des gènes de prédisposition mineurs, qui vont augmenter le risque de 2 à 4 fois. Ils sont plus fréquents mais donnent ce qu'on appelle des formes familiales "incomplètes": le risque étant moins élevé, la survenue d'un cancer saute plus souvent une génération. 

Enfin, il existe une 3èmecatégorie de gènes de prédisposition, qui appartiennent à la classe dite "polygénique": c'est l'association par hasard de mutations sur plusieurs gènes qui individuellement n'augmentent que très peu le risque de cancer du sein.

Que faire en cas d'agrégation familiale de cancers du sein et/ou de l'ovaire ?

Si l'histoire familiale de votre patiente vous fait suspecter une prédisposition héréditaire au cancer du sein ou de l'ovaire, le mieux est de la faire consulter en milieu spécialisé. En effet, une étude génétique à la recherche d'une mutation sur les gènes BRCA1et BRCA2pourra lui être proposée. Cette étude est généralement réalisée chez une personne qui a été atteinte de cancer du sein ou de l'ovaire, mais elle peut aussi exceptionnellement être réalisée chez une personne indemne, si son histoire familiale est très évocatrice et qu'aucune apparentée atteinte ne peut faire le test. 

Que faire chez une patiente porteuse d'une mutation sur les gènes BRCA1 et BRCA2 ?

Il s'agit là de patientes à très haut risque de cancer. Elles doivent être examinées tous les 6 mois (p.ex. dans le cadre d'une consultation FAR – femmes à risque - telle que celle que nous avons établie au GHdC et aux Cliniques universitaires Saint-Luc). Pour leur suivi mammaire, elles auront régulièrement des examens d'imagerie adaptés à leur âge. Par contre, aucune stratégie (imagerie, prises de sang) ne s'est révélée efficace dans la détection précoce du cancer de l'ovaire. Il sera donc recommandé à ces patientes une annexectomie prophylactique à un âge qui dépend du type de mutation, et bien sûr jamais avant que le projet parental n'ait été accompli.

Que faire en cas d'absence de mutation si l'histoire familiale est très évocatrice ?

Chez ces patientes, il peut au cas par cas être proposé la même prise en charge que chez les patientes chez qui une mutation a été identifiée. Un calcul de risque est effectué en consultation afin de déterminer la prise en charge idéale. Ces patientes peuvent également être incluses dans une étude que nous menons au GHdC et aux Cliniques universitaires Saint-Luc, et qui vise à identifier de nouveaux gènes de prédisposition au cancer du sein. En un mot, grâce aux nouvelles techniques de séquençage de nouvelle génération, nous allons étudier l'ensemble des 23.000 gènes, et non plus uniquement les 2 gènes les plus fréquemment impliqués. Si nous parvenons à identifier des gènes de prédisposition, nous pourrons rechercher spécifiquement ces mutations chez les apparentées indemnes, et adapter leur prise en charge en fonction de la présence ou de l'absence de la mutation familiale.

Le traitement d'un cancer est-il différent chez une patiente porteuse d'une mutation ?

Aujourd'hui, non, mais de nouveaux traitements seront très prochainement à l'essai au GHdC et aux Cliniques universitaires Saint-Luc. Il s'agit des inhibiteurs de PARP. Ils seront testés dans un premier temps chez les patientes porteuses d'une mutation atteintes de cancer du sein métastatique, en combinaison avec la chimiothérapie. On espère que ces nouveaux traitements  augmenteront l'efficacité de cette dernière.

Références

[1] Registre Belge du Cancer, 2008 – derniers chiffres connus

[2] Slattery ML, Kerber RA. A comprehensive evaluation of family history and breast cancer risk. The Utah Population Database. JAMA 1993;270(13):1563-8.

[3] Ahlbom A, Lichtenstein P, Malmstrom H, et al. Cancer in twins: genetic and nongenetic familial risk factors. J Natl Cancer Inst 1997;89(4):287-93.

[4] Schildkraut JM, Risch N, Thompson WD. Evaluating genetic association among ovarian, breast, and endometrial cancer: evidence for a breast/ovarian cancer relationship. Am J Hum Genet 1989;45(4):521-9.

[5] Claus EB, Risch NJ, Thompson WD. Age at onset as an indicator of familial risk of breast cancer. Am J Epidemiol 1990;131(6):961-72.