Immunothérapie du cancer

La lutte contre le cancer requiert, dans de nombreuses indications, l’usage de drogues dites cytotoxiques. En conséquence, leur action sur la population tumorale -effet thérapeutique- ira de pair avec une cytotoxicité sur les tissus sains -effets indésirables- tels que la neutropénie fébrile, les nausées et vomissements, la fatigue ou encore l’alopécie pour ne citer qu’eux.

Or, nous vivons aujourd’hui une véritable révolution thérapeutique avec l’avènement de l’immunothérapie anti tumorale. Contrairement aux chimiothérapies, la cible thérapeutique directe n’est plus la cellule tumorale mais le système immunitaire. Dès lors le profil des effets indésirables en sera radicalement différent. Ces derniers nous amènent à une toute autre grille de lecture des plaintes et des signes cliniques que présentent nos patients.

Quels sont les effets secondaires de cette immunothérapie ?

Attardons-nous dans un premier temps sur leur mode de fonctionnement. Exposé à un cancer, notre système immunitaire est capable de deux choses. Premièrement, reconnaître les cellules tumorales comme des cellules cibles. Deuxièmement, détruire spécifiquement ces cellules cibles. Ces deux fonctions sont finement régulées par des signaux activateurs d’une part et des signaux inhibiteurs d’autre part. Ces derniers, dominants dans le cadre du cancer, permettent ainsi aux cellules tumorales d’échapper à la surveillance du système immunitaire.

À ce jour, deux cibles thérapeutiques ont été identifiées et ont permis le développement de traitements anticancéreux. Premièrement, la voie CTLA-4 qui inhibe l’activation des lymphocytes lors de la phase de reconnaissance des cellules tumorales par les cellules immunitaires au sein des ganglions lymphatiques. Deuxièmement, la voie PD-1 qui inhibe les lymphocytes tueurs infiltrant la tumeur pour détruire les cellules cancéreuses. Le principe thérapeutique est relativement simple : inactiver, à l’aide d’anticorps monoclonaux, ces voies inhibitrices CTLA-4 et/ou PD-1. En d’autres termes, il s’agit de lâcher les freins de l’immunité anti tumorale. C’est un réel succès. Dans de nombreuses indications, les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire ont donné des réponses anti tumorales spectaculaires et durables jamais vue jusqu’alors. Mais à quel prix pour nos patients ? Quels effets indésirables doivent-ils endurer pour bénéficier de ces succès ?

Si les freins du système immunitaire, comme les voies CTLA-4 et PD-1, sont exploités par les cancers pour échapper à l’immunosurveillance ; ils sont avant tout indispensables à l’homéostasie du système immunitaire, entre autre en nous protégeant des maladies auto- immunes. Par conséquent, en administrant à nos patients ces inhibiteurs de point de contrôle immunitaire, nous prenons le risque de les exposer à des réactions auto- immunitaires. A l’inverse, et pour un grand nombre de patients, en l’absence de telles réactions, force est de constater que la tolérance à ces nouvelles molécules est excellente. Ci-dessous nous décrirons les différents évènements indésirables immunologiques ainsi que les signes cliniques associés :

  • Pneumopathies inflammatoires ou interstitielles. Nous serons vigilants à l’apparition de signes et symptômes tels que des modifications radiologiques (ex : opacités focales en verre dépoli, infiltrats localisés), dyspnée et hypoxie.
  • Colite d’origine immunologique. Nous serons particulièrement attentifs à l’apparition de diarrhées et d’autres symptômes de colites, tels que des douleurs abdominales et la présence de mucus ou de sang dans les selles.
  • Hépatite d’origine immunologique. Les analyses biologiques devront comprendre une surveillance des transaminases et de la bilirubine.
  • Néphrites ou des atteintes rénales sévères. La plúpart des patients ont présenté des augmentations asymptomatiques de la créatinine sérique.
  • Endocrinopathies d’origine immunologique. Incluant hypothyroïdie, hyperthyroïdie, insuffisance surrénale, hypophysite, diabète, et acidocétose diabétique. Nous surveillerons l’apparition de signes et symptômes d’endocrinopathie, et des modifications de la fonction thyroïdienne. Les patients peuvent présenter de la fatigue, des céphalées, des modifications de leur état mental, des douleurs abdominales, un transit intestinal inhabituel, une hypotension, ou des symptômes non spécifiques qui peuvent ressembler à d’autres causes telles que des métastases cérébrales ou une maladie sous- jacente.
  • Rash d’origine immunologique
  • Autres effets indésirables d’origine immunologique : pancréatite, uvéite, démyélinisation, neuropathie autoimmune, syndrome de Guillain-Barré, hypopituitarisme et syndrome myasthénie.
  • Réactions à la perfusion des anticorps monoclonaux.

En résumé

En résumé, l’immunothérapie nous offre une avancée majeure et de grands espoirs dans la lutte contre le cancer. Un autre avantage de ces inhibiteurs de point de contrôle immunitaire est leur excellente tolérance, surtout comparativement aux traitements anticancéreux conventionnels. Il faut néanmoins rester vigilant face aux effets indésirables immunologiques qui peuvent toucher, parfois sévèrement, nos patients sous traitement. En restant attentif aux signes et symptômes qui diffèrent radicalement de ceux que nous rencontrons habituellement sous chimiothérapies et autres thérapies ciblées. Bien entendu lorsque nous sommes confrontés à une complication immunologique, des mesures thérapeutiques sont à prendre impérativement en raison de leur potentielle gravité. A savoir un arrêt de l’immunothérapie, définitif ou transitoire en fonction de la sévérité. L’administration d’immunosuppresseurs comme des corticoïdes IV à haute dose. Dans des situations réfractaires, nous pouvons envisager l’administration d’immunosuppresseurs puissants tels que des anticorps monoclonaux anti TNF. ​